Gastrointestinal dysfunction during enteral nutrition delivery in intensive care unit(icu) patients: riskfactors, naturalhistory, andclinicalimplications. A posthoc analysis of the augmented versus routine approach to giving energy trial (target) - Murthytaetal.
A disfunção gastrointestinal (DGI) está associada a piores desfechos clínicos, incluindo duração prolongada da ventilação mecânica, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e mortalidade.
Outrora, fora publicado o TARGET TRIAL onde randomizou-se pacientes adultos em ventilação mecânica para receber uma nutrição enteral (NE) hipercalórica (1,5Kcal/ml) ou padrão, normocalórica (1,0Kcal/ml) com a mesma taxa de infusão, observou-se mortalidade semelhante em ambos os grupos, porém, os pacientes que receberam NE hipercalórica tiveram uma maior incidência de DGI, apresentando maior volume residual gástrico (VRG), maior incidência de vômitos e regurgitação e maior administração de procinéticos.
Dados esses achados, verifica-se a relevância do tema e o interesse em realizar uma análise post-hoc em relação a NE hipercalórica e a disfunção gastrointestinal.
Metodologia
Análise post-hoc de dados do TARGET Trial, ensaio multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado (RCT) conduzido em 46 UTIs na Austrália e Nova Zelândia entre junho de 2016 e novembro de 2017.Estudo aprovado em comitê de ética e os dados para esta análise foi aprovada pelos investigadores do TARGET.
Objetivos desta análise: explorar incidência, tempo e duração dos fatores de risco na DGI, relação entre a composição da fórmula e a gravidade, tempo e duração de VRG ≥250ml e suas implicações, incluindo gerenciamento, entrega de calorias e resultados clínicos.
3.957 pacientes participaram aleatoriamente e incluídos na análise de intenção modificada de tratar : 1.971 no grupo NE hipercalórica e 1.986 no grupo NE normocalórica (padrão). Todos os pacientes inscritos no TARGET que apresentaram 1 ou mais VRG≥ 250ml durante o período do estudo foram incluídos nesta análise post-hoc.
Resultados
Um total de 3.876 preencheram os critérios de inclusão para esta análise.
- 1777 (46%) pacientes tiveram volume residual gástrico (VRG) ≥ 250 ml, destes 997 utilizaram dieta hipercalórica e 780 pacientes normocalórica.
- VRG ≥250 ml foi mais presente em homens (39%; P<0,001).
- Foi encontrada relação estatística entre gravidade da doença (APACHEII) e a faixa etária mais jovem mas, quando comparado os dois grupos, clinicamente não encontraram significância estatística.
- 1/5 dos pacientes tinham histórico de diabetes e eram menos propensos a ter VRG ≥ 250ml (47%; P=0,038), quando comparado ao grupo sem.
- A administração de NE com 1,5Kcal/ml foi associada a maior incidência (52%) e duração de grandes VRG (≥ 250 ml) (P <0,001). Também foi observada maior incidência de VRG ≥500 ml neste grupo (19% comparado a 15% RR = 1.24;P = 0.002).
- Não houve diferença estatística entre os grupos (NE hipercalórica x padrão) na entrega de calorias quando apresentaram VRG ≥ 250ml em comparação com VRG< 250ml, assim como para os pacientes que apresentaram 1 ou mais VRG > 500ml.
- Pacientes com 1 ou mais VRG ≥ 250ml eram mais propensos a receber procinéticos (70% comparado a 21%, RR=3,3; P< 0,001), alimentação pós-pilórica (5,3 comparado a 1,7%; RR=2,4;P <0,001) e nutrição parenteral, encontrada relação semelhante para os pacientes que apresentaram 1 ou mais VRG ≥ 500ml.
Resultados Clínicos
- VRG grandes também foram associados com DGI (VRG ≥ 250ml em comparação com <250ml).
- 55% dos pacientes analisados com VRG ≥ 250ml apresentaram constipação, em comparação a 50% dos pacientes com VRG<250ml (RR=1,09;P=0,010) e diarreia 32% em comparação com 27% (RR=1,19;P <0,001).
- Mais pacientes (88%) com VRG≥ 250ml receberam vasopressores em algum momento do estudo quando comparado aos pacientes (76%) com VRG <250ml (RR=1,15;P<0,001).
- A incidência de hemoculturas positivas, assim como, a administração antimicrobiana endovenosa foram maiores no grupo com VRG ≥250ml em comparação ao grupo com VRG (RR=1,92;P <0,001;RR=1,17;P<0,001, respectivamente).
- Pacientes com mais de um VRG ≥250 ml apresentaram maior mortalidade em 90 dias (29% em comparação com 23%, RR = 1,17 ;P=0,003), mesmo quando ajustado para a gravidade da doença, assim como uma maior permanência na UTI (dias livres de UTI: 12,9d em comparação com 20d; P <0,001), e mais dias de ventilação mecânica (dias sem ventilação: 16,0 em comparação com 22 dias; P <0,001).As associações foram semelhantes em paciente com VRG>500ml comparados a VRG <500ml. Não houve associação entre DGI inferior e a mortalidade em 90 dias.
- Dos 1777 pacientes com VRG≥ 250ml, 1762 pacientes tiveram dados coletados sobre administração de procinéticos, dos quais 1241(70%) receberam procinéticos durante o período estudado.
- Nos pacientes com VRG ≥ 250ml que receberam procinéticos, a mortalidade foi menor em comparação com aqueles que não receberam (28% em comparação com 34%;RR=0,82;P=0,010), em contraposição, a administração de procinéticos não foi associada à mortalidade em pacientes com VRG <250ml (25% em comparação com 23%;RR=1,08;P=0,451).
Conclusão
Os fatores de risco para o retardo do esvaziamento gástrico na doença crítica parecem diferir consideravelmente dos encontrados em estado de saúde normal. Além disso, um VRG ≥250 ml está associado a impactos negativos, incluindo infecções da corrente sanguínea, administração de antibióticos e mortalidade; uma relação causal não pode ser descartada.
Evitar fatores de risco reversíveis, como o uso de fórmulas enterais hipercalóricas ou com alto teor de lipídios, ou a administração de catecolaminas, pode ajudar, mas requer investigação adicional.
